Siempre, a todo paciente consciente con edad para comprender, se explicará el procedimiento, la postura que deberá mantener y, muy importante, que no debe moverse durante la punción.
El lugar elegido por su accesibilidad ya que permite mayor apertura entre las apófisis espinosas son los espacios L3 – L4 o L4 – L5 que por lo general se encuentran a nivel de la intersección de la línea que une las apófisis espinosas con la que une ambas crestas iliacas. También es el lugar más seguro puesto que están situados por debajo del cono medular.

En la PL sin carácter de urgencia se puede usar como anestésico local la crema EMLA, una hora antes se aplicará la crema en la zona a puncionar con un apósito transparente e impermeable.

La PL se puede realizar con el paciente en posición sentado o en decúbito lateral:
PL en posición sentado. En niños y adolescentes se situarán con los miembros inferiores colgando en el borde lateral de la cama de forma que la línea que une las apófisis espinosas corte perpendicularmente a la de la cama, ésta a su vez en posición horizontal de tal forma que la columna vertebral no experimente ninguna rotación que pueda dificultar la PL; una vez lograda la posición, con la enfermera de frente al paciente al que brinda apoyo físico, se le hace cruzar los miembros superiores tomándose de los hombros y se le pide que flexione la columna lumbar y la cabeza apoyándose sobre el ayudante. También está indicado en neonatos y lactantes ya que tiene menos riesgos de compromiso respiratorio, se sujeta al paciente flexionando el tronco y la cabeza hacia delante y los muslos hacia el abdomen. Se debe evitar la hiperflexión porque provoca hipoxia. Es aconsejable la administración de O2 al 100% durante 3 minutos en neonatos y pacientes inestables.

-Se evitará los movimientos manteniendo al niño tranquilo ya que los movimientos dificultan la punción, se altera la presión del líquido cefalorraquídeo y aumentan los riesgos.
PL en posición decúbito lateral. Es la posición más adecuada si se quiere medir la PIC. El decúbito lateral derecho o izquierdo dependerá de las preferencias del médico, de modo que este cómodo al manejar la aguja de PL. La cama debe estar en perfecta horizontal. El paciente en el decúbito lateral elegido de modo que la línea que une ambas crestas ilíacas este perpendicular a la de la cama, con flexión de los muslos sobre el abdomen de modo que las rodillas estén en contacto entre si y simétricas, lo mas cerca posible junto al abdomen, el cuello no tiene que estar completamente flexionado. La cabeza debe estar a la misma altura que la zona lumbar. Constatar que se mantenga la permeabilidad de la vía aérea. Aquí la enfermera también se ubica frente al paciente ayudándole a mantener la posición.

-La enfermera tiene que mantener al paciente en una correcta posición y bien inmovilizado ya que toda dificultad se traduce en dolor para el paciente y PL traumática.
Se prepara el campo con una talla estéril debajo del niño.
Lavado de manos antes de realizar el procedimiento.
El médico se pone los guantes y limpia la zona lumbar con solución antiséptica comenzando por el espacio intervertebral seleccionado. Se prepara un círculo que se agranda desde este espacio hacia la cresta iliaca y por arriba de ella.

-Una vez se tiene al paciente en la posición adecuada el médico verifica los reparos anatómicos. Se palpa la cresta iliaca y se desliza el dedo hacia abajo hasta el cuerpo vertebral L4. Después se utiliza el espacio intervertebral L4-L5 como sitio de la punción lumbar. En ocasiones es más fácil efectuar una marca con la uña en el lugar exacto para marcar el sitio.
En este momento si se desea se administra la Lidocaina vía subcutánea. La administración de Lidocaina durante el procedimiento no reduce la inestabilidad fisiológica.

-Se toma la aguja de PL de modo que el cono de la aguja se apoye en la yema del dedo pulgar. Con la otra mano se da dirección a la aguja (perpendicular al plano lumbar).
Se introduce la aguja de PL con ligera presión y lentamente se avanza de tal forma de poder percibir todos los planos que atraviesa la aguja, con el bisel paralelo a las fibras del ligamento espinal y debe avanzar perpendicular al eje craneoespinal, ligeramente inclinada hacia arriba. Hasta percibir una superficie semidura, la duramadre. En neonatos por lo general no se percibe que se atraviesa la duramadre, y con frecuencia es necesario retirar el mandril para evitar avanzar demasiado y obtener una muestra sanguinolenta.

-Se retira el mandril y antes de perder una gota de LCR (cuando asoma el líquido a nivel del cono del trocar) se conecta el sistema para medir la presión, si procede.

-Se recolecta el LCR gota a gota en los distintos frascos y se evalúa el aspecto del LCR.
Nunca se debe aspirar para extraer LCR o acelerar la extracción. Ésta siempre debe ser gota a gota y espontáneamente.

-El volumen de LCR a extraer depende de las determinaciones que se pidan. En neonatos se recogen 2ml y en niños mayores 3-6ml.
Identificar y enumerar por orden de salida las muestras de LCR.

-Antes de retirar la aguja se reintroduce el mandril para evitar la aspiración de la aracnoides o raíces nerviosas y se presiona la zona con una gasa estéril durante 3-5 minutos. Se aplica un apósito estéril.

-Se coloca al paciente en posición cómoda.
Retirar el material utilizado.
Registrar la técnica en la hoja de enfermería.

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